أقر انا ........ بأننى قبضت مبلغ ........ فقط ........ جنيه من السيد ........ كمقدم أجرى المقدر بمبلغ ........ فقط ........ جنيه بموجب العقد المبرم بيننا بتاريخ ..-..-.... و الخاص بوضع تصميم و عمل مقايسة للبناء المنوه عنه به , و يعتبر هذا مخالصة بهذا المبلغ و أظل خاضعا فى شأنه بأحكام العقد المشار اليه . و هذا اقرار منى بذلك , تحريرا فى ..-..-.... " المقر "