أقر انا ........ بأن السيد / ........ مستأجر العين رقم ........ الكائنة بالعقار رقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ بموجب عقد الايجار المبرم فيما بيننا بتاريخ ..-..-.... قد قام برد هذه العين لى اليوم بحالة جيدة تنفيذا لالتزامه بالرد فور انتهاء المدة المحددة للايجار و ليس لى الرجوع عليه فيما يتعلق بحالة العين المؤجرة بعد ردها . و هذا اقرار منى بذلك , تحريرا فى ..-..-.... " المقر "